Osobní
údaje: |
|
Prosím
vyplňte
tento formulář pro zjištění
údajů o Vás a Vaší situaci.
|
Jméno
a příjmení |
|
Stav
|
|
Adresa
trvalého bydliště |
|
Adresa
skutečného bydliště |
|
Datum narození |
|
Telefon |
+420 |
E-mail |
|
|
Zdravotní
údaje: |
|
Těhotenství |
|
Zdravotní
stav |
|
|
Finanční
zajištění: |
|
Zaměstnání |
|
Evidence na úřadu
práce |
|
Dávky
sociální podpory |
|
Sociální
dávky do životního minima |
|
|
Sociální
pracovnice: |
|
Jméno a
příjmení |
|
Adresa |
|
|
Děti: |
Děti pro které
současně žádám azylový pobyt |
|
Počet dětí |
|
|
Důvod
žádosti o ubytování v AD: |
Popište co
nejpřesněni svoji současnou situaci. Z jakého
důvodu nemůžete ve svém dosavadním
bydlišti zůstat. |
|
Současná
situace:
|
|
Popište,
jak jste se snažila svoji situaci již řešit. Naznačte, jak
budete postupovat po skončení azylového pobytu a
co od
pobytu v azylovém domě očekáváte. |
Možnosti
řešení + osobní cíl
|
|
|
|