Azylový dům pro ženy a matky s dětmi v tísni Opatovice
 
Osobní údaje:
Prosím vyplňte tento formulář pro zjištění údajů o Vás a Vaší situaci.


Jméno a příjmení
Stav  
Adresa trvalého bydliště
Adresa skutečného bydliště
Datum narození
Telefon +420
E-mail


 
Zdravotní údaje:
 
Těhotenství
Zdravotní stav


 
Finanční zajištění:
 
Zaměstnání
Evidence na úřadu práce
Dávky sociální podpory
Sociální dávky do životního minima


 
Sociální pracovnice:
 
Jméno a příjmení
Adresa


 
Děti:
Děti pro které současně žádám azylový pobyt
 
Počet dětí


 
Důvod žádosti o ubytování v AD:
Popište co nejpřesněni svoji současnou situaci. Z jakého důvodu nemůžete ve svém dosavadním bydlišti zůstat.
 
Současná situace:
 
Popište, jak jste se snažila svoji situaci již řešit. Naznačte, jak budete postupovat po skončení azylového pobytu a co od pobytu v azylovém domě očekáváte.
Možnosti řešení + osobní cíl